La doctora Natalia Carballo, jefa de Departamento de Oncología Radioterápica de MD Anderson Cancer Center Madrid- Hospiten, ofreció una charla sobre los desafíos del cribado en cáncer de pulmón durante la jornada de Oncología de Precisión organizada en el centro.
Detectar el cáncer de pulmón en estadios iniciales mejora drásticamente la supervivencia, pero implementar un programa de cribado sigue siendo un reto por su complejidad, baja adherencia y alto número de falsos positivos. La doctora destaca la importancia de detectar el cáncer de pulmón en fases tempranas, pero alerta sobre los retos del cribado: “Es muy difícil seleccionar a la población adecuada y los falsos positivos pueden tener un gran impacto psicológico”.
Transcripción editada de la charla de la Dra. Natalia Carballo
Primero de todo, de verdad, agradecerles, en nombre de todos los que vamos hoy a participar en esta primera jornada, el tiempo y la dedicación de venir hasta aquí, en este auditorio tan fantástico y compartir con nosotros. Y digo compartir, porque seguramente a todos ustedes y a nosotros, nos mueve siempre la necesidad de tener respuesta. Somos personas a las que los retos, el conocimiento, nos genera mucha curiosidad y nosotros vamos a intentar dar pequeñas pinceladas... no en un campo que es el de la oncología extenso y dar grandes respuestas, sino cosas concretas.
Todos ustedes saben que está sucediendo cambios demasiado rápidos en los que la información cada vez es más rápida, los impulsos nos vienen por todos los lados, no solamente en el campo de la tecnología con la inteligencia artificial que, apenas hace una semanas, no sabíamos de qué iba y, ahora prácticamente domina nuestro WhatsApp, nuestros mensajes… por ello, vamos a intentar viajar a través de, lo que creo que son personas muy didácticas y muy entusiastas con el trabajo que hacen día a día… en dar, pequeñas pinceladas, pero sobre todo con la esperanza de erradicar el cáncer y ofrecerles a ustedes una perspectiva diferente y, ya lo último y ya no quiero extenderme más, agradecer a la Fundación MD Anderson poder estar aquí gracias a la divulgación, a los estudios que hacen y a la investigación y, sobre todo, a los compañeros de la revista Muy Interesante, porque para nosotros es un placer colaborar con ellos y poner en marcha esta primera jornada. Así que, sin más dilación, esperemos que todo lo que con tanto cariño les hemos preparado, resulte emocionante a lo largo de las próximas dos horas.
Bienvenida a la Dra. Natalia Carballo
La Dra. Natalia Carballo cuenta con una trayectoria de más de 25 años en posiciones de responsabilidad en distintos hospitales y con formación internacional en hospitales, en realidad todos nuestros ponentes se han formado en centros internacionales de referencia para diagnóstico y tratamiento del cáncer, como son MD Anderson Cancer Center de Houston o Sloan Kettering Cancer Center de Nueva York, Unidad de Protonterapia del Mas general de Boston y en el Instituto Gustave Rouchy de París. La Dra. cuenta con un gran número de publicaciones científicas en revistas de alto impacto y forma parte de las unidades multidisciplinares de mama, tumores urológicos, tumores torácicos y cáncer ginecológico de este hospital.
Además, es experta en tratamientos de radiocirugía pulmonar, cerebral y hepática, braquiterapia 4D, braquiterapia de alta tasa y braquiterapia intraoperatoria. Hoy nos acompaña porque dirige el proyecto que nos va a llevar a lo que será el primer programa de cribado de cáncer de pulmón con test en sangre para la población de riesgo que, han bautizado con el nombre de programa Moonshot. Conociendo como han estado trabajando mucho los especialistas en concienciar muy bien a la población sobre cuales son los factores de riesgo de cáncer de pulmón, ya damos por hecho que es un tumor asociado al tabaquismo, a la exposición, a sustancias, a la polución.
¿Por qué un programa de cribado en cáncer de pulmón y por qué no se ha implementado hasta ahora?
Hemos entendido que, posiblemente la mejor forma de curar es, evitando que la persona sufra un cáncer de pulmón y en el caso de que eso pase, se diagnostique en estadios iniciales. Por ponerlo en cifras, la supervivencia de una persona diagnosticada con cáncer de pulmón, porque es una enfermedad que no se diagnostica, desafortunadamente, en estadios precoces, al cabo de cinco años es apenas del 15- 16%.
Si nosotros logramos, con un programa de cribado, detectar en esas personas que fuman, desafortunadamente y que, por las circunstancias que sean no lo han dejado, las conseguimos cribar, es decir, haciendo un programa exhaustivo podremos detectar más estadios 1 y, por tanto, mejorar la supervivencia. Un estadio 1 tiene una supervivencia de los diez años del más del 80%. Es decir, la mejor forma de curar, en este caso, seria a través de la prevención.
La complejidad de implantar un cribado eficaz en cáncer de pulmón
Hasta ahora no se ha establecido un programa porque es tremendamente complejo y, voy a poner una similitud con el cáncer de mama. Todas las mujeres que estamos aquí de una determinada edad, en la que la comunidad en la que vivimos o el gobierno donde vivimos, decide a partir de una determinada edad llamarnos a todas y acudimos anualmente o bianualmente a nuestro programa de cribado de cáncer de mama.
El cáncer de pulmón es tremendamente difícil, aun sabiendo que un cribado mediante un TAC de baja radiación, aumenta la supervivencia y, esto ha sido demostrado porque detectamos más casos precoces. Es muy difícil seleccionar esa población que necesita cribado. En principio, necesita establecerse unos criterios en los que esa persona reciba, por decir, la llamada o la carta para acudir, eso es lo primero.
Lo segundo es que las personas que fuman habitualmente suben... bajan... es un hábito que es bastante irregular a lo largo de los años. Con lo cual, hemos visto que las personas que llamamos a un cribado, dejan de venir. Es decir, que la adhesión a ese cribado es más difícil. La mujer acude sin prejuicios, pero el que está en un cribado de cáncer de pulmón, cuando vuelve a fumar o cuando se encuentra bien, no va a un cribado. Y, quizás, lo más importante de todo, que me lo he reservado para el final es que por los cribados que se han hecho, sabemos que aumenta la supervivencia porque detectamos más casos precoces, pero tienen muchos falsos positivos.
Esto quiere decir que a una persona que le vemos un nódulo, le estamos diciendo que tiene un cáncer y, para demostrar que no lo tiene, a veces, no es tan fácil como una mujer que se le punciona la mama. Las personas fumadoras tienen pulmones muy complicados y acceder a ese nódulo para verificar si es cáncer o no, es muy complicado. Por tanto, ese falso positivo tiene una repercusión muy importante psicológicamente, para la que se le ha dicho que tiene un nódulo, pero sobre todo, de llegar a esa detección que en muchos casos no es cáncer.
En qué consiste el Programa Moonshot
Hemos comentado que, la mejor forma de aumentar la supervivencia, es un programa de cribado, hemos ofrecido anualmente realizarse un TAC de baja radiación, que la cantidad de radiación que una recibe no es importante para desarrollar una segunda enfermedad y, además, les hemos pedido que nos den una muestra de sangre. Con toda esta información, lo que hemos hecho es un análisis de un grupo de voluntarios que, además de voluntarios (porque son 10.000 personas en todo el mundo) España ha participado con su grupo y lo que pretendemos es, prospectivamente, un punto temporal cero... en cinco años seguir a esas personas realizándoles un TAC de baja radiación y sacándoles sangre.
Lo que pasa en la sangre a partir de proteómica y genómica, es decir, lo que pretendemos es anticipar en la sangre lo que va a pasar en la imagen. Con lo cual, estaríamos hablando de que el TAC de baja radiación y una analítica serían complementarios. Digamos que una analítica seleccionaría aquellos individuos que, fumando, se realicen un test, porque no he dicho una cifra que va ser muy interesante en todos los cribados que se han hecho, porque en Estados Unidos desde el año 2013 se hacen cribados. La tasa de positivos, realmente en poblaciones de millones de personas cribadas, es del 2. 7% , eso es muy bueno, estamos salvando de tener una enfermedad a una población no deseable.
¿Dónde podemos llegar con esta herramienta?
Se pretende determinar el riesgo en sangre cinco años antes de que aparezca el nódulo en el TAC, es decir, es un cambio de a cómo enfrentarnos a un screening ¿Y en esos cinco años qué margen nos da ese paciente? Eso es lo importante, por eso tiene que ser validado y, por eso, es tan importante esta información que ya se tiene, porque el estudio ya ha sido clausurado.
Ya han sido cerrados todas las cortes de todos los países participantes, no solamente se está validando en esta gran muestra de 10.000 personas, sino que se están utilizando bases de datos de otros muchos que se tienen para validar y determinar que ese test que, vamos a llamar biomarcador, es realmente útil y puede salir como marcador. Igual que conocemos otros para el cáncer de próstata, el PSA, pero eso necesita de una gran validación y una serie de circunstancias estadísticas para que eso tenga suficientemente potencia estadística y que lo que digamos sea real y se ajuste.
Perfil del paciente candidato al cribado
Los criterios ya han sido establecidos hace muchísimos años. Uno tiene que ser muy fumador. Yo cuando voy a la consulta le pregunto a alguien ¿es fumador? Y dicen… nada media cajetilla y tú le dices bueno ¿y desde cuándo usted fuma? y muchas de las personas que están en nuestra generación llevan fumando desde los 15- 16 años, entonces lo importante es más de 30 paquetes, que no es 30 paquetes, o sea, yo fumo uno al mes, no es así, el cálculo se hace de número de cigarrillos por número de años, es decir, 30 paquetes año o 50 paquetes al año, es un paquete al día prácticamente uno.
Para que uno tenga esa cantidad de tabaco, también haber empezado muy joven y tener más de 50 años, o sea, que los criterios están muy establecidos, por eso el reclutamiento de los candidatos para hacerse un screening simplemente con TAC son tan complicados porque quien se dedica a preguntarle a los españoles ¿y usted cuánto fuma? ¿y desde cuándo? y hacer un cálculo ¿y lo ha dejado o no lo ha abandonado? o sea, que es mucho más complicado que, simplemente, por criterio de edad a una población de mujeres entre una determinada edad.
Asociación del riesgo con antecedentes familiares y factores ambientales
En este caso, cuando hacemos TAC de baja radiación a los participantes y, hablo de no pacientes porque son personas sanas, fumadoras… a parte, de extraerles sangre, se ha hecho un cuestionario muy exhaustivo acerca de hábitos de vida, no solamente simplemente relacionados con el tabaco, sino medioambientales en lo que uno trabaja, donde uno vive, si es una situación de entorno muy contaminante, relacionando con tóxicos, pero también con enfermedades pulmonares y, ahora vengo con la pregunta que me hacía… si hay familias relacionadas que tengan este problema. Eso es un análisis que vendrá más adelante, ahora como cualquiera de los que vamos a hablar aquí, tener una información de 10.000 personas y, además la sangre de 10.000 personas es un tesoro, y ese tesoro será analizado, pero por partes.
Digamos que tenemos que tener objetivos, objetivos primarios, ahora el objetivo primario es obtener un biomarcador, objetivos secundarios que, sin duda alguna, será ese y otros muchos, pero que nos gusta a nosotros siempre es ceñirnos a lo que tenemos en este momento y, por poder pensar y soñar habrá mucha ciencia de esta información y, sobre todo, lo que nos está permitiendo el análisis de datos masivo es, justamente, tener hipótesis que se valida mucho más rápido.
Antes necesitabas esfuerzos enormes y muchísimos años de trabajo colaborativo para llegar a una conclusión, esto lo sabe muy bien nuestra compañera, pero ahora todo es muy rápido y de nuevo es la tecnología la que nos está llevando y, como decía también Enrique Grande, es la tecnología la que nos está abocando a un futuro que es muy próximo pero que la verdad es que a todos nos cuesta un pensar en qué va a consistir esto. Se están haciendo grandes cambios y muy rápidos.
Disponibilidad futura del cribado y desarrollo del biomarcador
En principio, todo esto está manejado con mucha cautela. A lo largo del 25 yo pensaba que iba a estar a disposición ya de todos nosotros, pero es posible que tarde un poquito más, vuelvo a decir, se ha obtenido ese marcador y se está dando mucho más poder estadístico para que sea útil y, sobre todo, aporte un beneficio frente a lo que tenemos. Cuando estamos hablando de salud y un impacto tan importante, necesita madurar mucho la información y, en eso, se está.
